run1
DSC_3804
DSC_3758
DSC_3762
DSC_3762 - copy

הצהרת בריאות

    שם משפחה

    שם פרטי

    מספר זהות

    מייל

    מין

    אני משתתף/משתתפת בקבוצת

    ריצהשחייהאופנייםטריאתלוןאחר

    האם את/ה בן/בת 18 ומעלה

    כןלא

    הסכמה בכתב של אחד מהורי הקטין

    אני מסכים/ה כי


    חלק א': שאלון רפואי

    אנא קרא את השאלות להלן בצורה יסודית ופעל לפי הנחיות אלה:

    א. אם התשובה על אחת או יותר מהשאלות שבחלק א' לטופס זה היא חיובית! אז לצורך קבלתך לקבוצה עלייך להמציא תעודה רפואית מרופא אשר מאשר כי לא קיים סיכון לבריאותך והינך רשאי להתאמן במסגרת הקבוצה. *מועד הנפקת התעודה לא יעלה על 3 חודשים מתאריך הבקשה להתקבל לאימוני הקבוצה.
    ב. אם כל התשובות לשאלות שבחלק א' לטופס זה הן שליליות- מלא את ההצהרה שבחלק ב' לטופס זה וחתום עליה.
    ג. בכל מקרה של שינוי במצבך הרפואי, יש להתייעץ עם רופא לגבי המשך פעילות בקבוצה

    האם הרופא שלך אמר לך שאתה סובל ממחלת לב ?

    כןלא

    האם אתה חש כאבים בחזה

    כןלאכןלאכןלא

    האם במהלך השנה החולפת

    כןלאכןלא

    האם רופא אבחן שאתה סובל ממחלת האסתמה ולכן בשלושת החודשים האחרונים

    כןלאכןלא

    האם אחד מבני משפחתך מדרגת קרבה ראשונה נפטר

    כןלאכןלא

    האם הרופא שלך אמר לך ב5 השנים האחרונות לבצע פעילות גופנית רק תחת השגחה רפואית?

    כןלא

    האם הינך סובל ממחלה קבועה-כרונית, שאינה נזכרת בשאלות לעיל ועשויה למנוע או להגביל אותך בביצוע פעילות גופנית?

    כןלא

    נשים בהריון: האם ההיריון הזה או כל הריון קודם הוגדר הריון בסיכון?

    כןלא

    הערות

    חלק ב': הצהרה

    אני, החתום מטה, מצהיר כי קראתי והבנתי את כל השאלון הרפואי שבחלק א' לטופס זה וכל התשובות לשאלות בטופס זה הן שליליות; אני מצהיר כי מסרתי ידיעות מלאות ונכונות אודות מצבי הרפואי בעבר ובהווה לפי השאלות שנשאלתי בשאלון האמור. ידוע לי כי לאחר שנתיים מיום חתימתי על הצהרת בריאות זו, אדרש להמציא הצהרת בריאות חדשה.


    X